2017年9月28日 星期四

心靈佐漂白水的滋味 - 診間故事系列01



診間的門一如往常的緩慢敞開,一位年莫六五的高胖老嫗踱入,一旁面色凝重的中年兒隨伺在側著。林醫師笑臉迎接來看他復健科門診的病人,此時護理師遞了一張關於病人狀況的小字條上來,上頭寫著:早上喝漂白水送急診(已經第二次了)、憂鬱症。

林醫師不動聲色,依舊帶著那專業溫暖又不失風趣的笑容,關心病人哪兒有不舒服。老嫗看著醫師,看起來似乎不太願意說話,心情看起來悶悶不樂,不過隔了幾秒後,終於開始抱怨她這裡也痛、那裡也痛,幾乎可說是全身不舒服,當然,如果沒有事先知道她的病史,沒有人會發現她今早才二度喝下漂白水尋死,而她本人在診間裡也沒有提起這件事。

林醫師耐心傾聽完她的主訴,了解到她已經接受過各式各樣的治療,卻都無法有效舒緩她的疼痛,再幫他做了幾項身體診察後,決定幫她做西醫的乾針針灸,他請老嫗趴在診療台上,拉起了簾子,為她在腰部痛點上置入八根長針,接著讓她待在簾子裡休息,他的兒子則在布簾外頭,因為乾針治療需要一些時間作用,為了繼續先看下一位病人,因而暫時先請兒子出去診間外歇息,當下一位患者診畢,林醫師走進了簾子,替老嫗撤下針後,拍拍她的肩膀,對她說:「阿桑~以後如果有哪裡不舒服,就回來找我!我幫你處理! 你自己要照顧好自己的身體,你的家人才不會這麼操心~」,語畢,老嫗看著林醫師,唉的一聲嘆了一大口氣後說道:「謝謝你,你真的是一個好醫生...」,然而,她臉上帶著進診間以來第一次的微笑,緩步離開診間。

故事就到這裡,門診全部都結束後,跟診的工作人員們與林醫師坐下來好好檢視今日診畢病患的狀況,林醫師再度提起這位病人。

林:「你覺得是什麼樣的病人,早上才喝了漂白水尋死送急診,下午又乖乖跟著兒子若無其事地來看復健科門診呢 ?」 (註:且林醫師看診人數非常多,每次看診都必須久候)
林醫師以此問題引導大家思考後,接著與我們分享他所觀察到的這個病人的狀況,他談到,這個病人是需要別人關注的,包含他身體的疼痛與心理的憂鬱,然而她的疼痛早已求診過不少中醫西醫,試過各種不同的方法,卻都沒有效,想必林醫師本身能夠為她做的治療手段也有限,所以他選擇為病人做針灸,而他其實外是故意要把病人留在診間裡,故意暫時把她兒子請出診間、故意要讓老嫗透過簾子能聽見外頭林醫師與其他患者的對話,試圖讓她了解自身的病痛其實是由心理的壓力所造成的,在生理狀態方面,她的狀態比其他來求診的患者狀況其實好得多,希望藉由這樣的外在聲音,能給他一些心理上的慰藉。

最後林醫師去把老嫗腰部上的針移除,拍拍她肩膀,以堅定的口吻告訴老嫗「阿桑~以後如果有哪裡不舒服,就回來找我!我幫你處理! 你自己要照顧好自己的身體,你的家人才不會這麼操心~」,用堅定的語氣,是為了讓老嫗知道,未來在她無助時,林醫師能夠成為一個心理上與實質上最後的依靠,我想,哀莫大於心死,人在無助時,如果還有那最後的一絲希望,就不致絕望的地步,使人心走往求死一途;後半段則是在隻字未提她喝過消毒水的情況下,提醒她要自己照顧好自己的身體,才不會使家人操心,看起來像是一般醫生會對病人說的話語,然而對於這個病人,或許更有一語點醒夢中人的作用,老嫗聽見這番話,心理也許想到了她今早才自己傷害了自己的身體,使家人操心,而林醫師卻能在不知情的情況下(因林醫師並未對老嫗提起這件事),點醒她這一點,利用人心若是被別人說中或看穿自己的經歷,會對對方更增敬畏與信任之情的方式,來幫助這位憂鬱症的老嫗。

老嫗最後在離開診間前,大歎了口氣後對林醫師說:「謝謝你,你真的是一個好醫生...」
歎了口氣,表示她暫時的放下她緊繃的心情,因為這裡有位瞭解她的醫師,雖然種種導致她憂鬱症的原因仍然存在著,但至少她感覺有人在關心她,而且似乎瞭解她;而她離開診間前終於帶了一絲微笑,無論如何,對林醫師而言,這次的診療終究有個正向的幫助,而未來,這位老嫗是否還會在診間看到她呢?沒有人知道,但我相信她一定會再回來找林醫師的。

員工訓練-從職業安全衛生法看工作者及主管之權利義務

1. 醫師與護士都是勞工
2. 醫療設備適用消保法
3. 跟檢察官做筆錄如果只是良心譴責的錯,千萬不能說“我覺得自己也有錯”,檢察官絕對起訴你。
4. 被判易科罰金這種的以後都會有前科
5. 醫院的院長只是法人,不會是負責人 ! 所以不會因為馬偕醫院欠錢而去查封院長的房子。主管階級才是負責人!!! 董事長.院長.副院長.主任.科長.組長,一發生事情的工作場所來決定誰是雇主。
6. 上下班時間發生的交通意外算不算職安意外? 不算不算不算!!!!在勞動場所發生的才算!!! 
7. 北馬去淡馬的路上發生交通意外,算不算職災?
Ans. 只有搭交通車發生的意外才算,自己開車或搭捷運都不是雇主提供的場所或機械,所以不算
8. 職災相關法律有三:各自獨立!!!!
    (1) 勞工保險條例————保險給付 (只要跟勞工有沾到邊都算)
    (2) 勞動基準法—————補償金
    (3) 職業安全衛生法———賠償金
9. 北馬因執勤需求自行開車前往淡馬,而發生意外死亡,要不要賠償?
10. 我就是不想戴口罩顧TB病人,最後感染死亡,馬偕醫院要不要賠償?
以上都可以領平均工資x45個月
11. 實習醫生.志工.學徒等仍然算是自營作業者,有產值,算在勞保保護範圍以內

2017年8月19日 星期六

Homonymous hemianopsia 雙眼同側半盲


舉個實際例子:有個奶奶平時都搭630號公車,但有一天她發現她熟悉的630號公車怎麼只剩下30號公車,這時機警的她馬上去看醫生,一開始都以為是眼科的問題,後來才發現原來是他的右側後大腦(視覺皮質處)長了一顆好大的腦瘤!!

解釋:奶奶兩眼都沒看到視野左側的數字"6",可知道她的症狀是雙眼左側偏盲(Lt homonymous hemianopia),配合下圖的視覺傳導路徑來看,左邊視野應該是兩眼紅色的部分,往視覺傳導路徑回推可以發現,紅色匯集的部分是圖中4、5對應到紅色區域的位置,也就是病變部分應為右側的視徑(Optic tract)或是右側大腦皮質(visual cortex)。(病變可能是infarction、出血、或tumor等等各種原因)

圖片來源:小小整理網站


2017年8月17日 星期四

Muscle Power

0分是無肌肉收縮,就是完全不會動,你摸病人的肌肉也感覺不出來有在收縮。
1分是些微肌肉收縮,你可以摸到病人的肌肉在抽動,但他沒有辦法移動肢體。
2分是無重力影響下可自由活動,通常我們會說病人的手可以放在床上水平移動,但是舉不起來。
3分是可對抗重力,例如可將手自下垂狀態提起來。
4分是可對抗重力且能部份抵抗外力,通常我們會壓著病人的手或者腿,從他的反方向施力,你壓病人,就叫病人推回來,有點像是跟病人比腕力。只要能稍微抵抗就有4分了。
5分是可完全抵抗外力而無困難,作法同4分。

比較:
Muscle power 是 0-5分,5分是正常
DTR是1+ ~ 4+,2+是正常

Deep Tendon Reflexes DTR 深腱反射

Deep Tendon Reflexes 

Reflex    Main Spinal Nerve Roots Involved
Biceps   C5, C6
Brachioradialis   C6
Triceps   C7
Patellar   L4
Achilles Tendon   S1

記法:實際操昨時,按照C5.C6.C7順序中、下、上敲上肢
(567中下上)
四樓(L4)patellar
一樓(S1)Achilles

中:C5摸brachial fossa中一條硬硬的韌帶 (手指壓著敲)
下:C6約在手腕側面正中處 (直接敲)
上:C7找Olecranon往上外側處 (直接敲)

*C5 biceps 會需要壓著手敲是因為手彎彎的肌腱會陷下去,需要手壓著才可以把力量傳到較深處的位置

敲DTR的強度:0-4分 ,其中2分是最正常的,可用++表示
  • 0: absent reflex
  • 1+: trace, or seen only with reinforcement
  • 2+: normal
  • 3+: brisk
  • 4+: nonsustained clonus (i.e., repetitive vibratory movements)
  • 5+: sustained clonus








CSW 與SIADH之異同

# 大腦耗鹽症候群 Cerebral salt wasting (CSW):
顱內壓升高時,使得腦內心房排鈉素ANP(atrial natriuretic peptide)、BNP分泌增加,作用於腎臟,造成鈉及水分排除急速增加3-10倍,因鈉鹽多於水份的流失導致低血鈉。

#抗利尿激素分泌不當症候群Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion(SIADH):
主要由於ADH(antidiuretic hormone)的不當分泌造成水份滯留體內導致稀釋性的低血鈉。

兩者的臨床表現與實驗學檢查均十分相似,唯一較明顯的差異在於兩者體液狀態的不同CSW表現出體液缺乏或脫水的狀態,而SIADH則表現出體液正常或過多的狀態,是故在臨床上必須特別去確認病人的體液狀態作正確的鑑別診斷。

Hunt and Hess grade 預測SAH的預後

Hunt and Hess scale 是根據病人臨床症狀,用來評估SAH預後的grading system

分為0-5級,級數越高,預後越差

1.Asymptomatic, mild headache, slight nuchal rigidity
2.Moderate to severe headache, nuchal rigidity, no neurologic deficit other than cranial nerve palsy
3.Drowsiness, confusion, mild focal neurologic deficit
4.Stupor, moderate-severe hemiparesis
5.Coma, decerebrate posturing



對於Aneurysm SAH,Grade 1-4的病人在沒有腦部動脈vasospasm及severe edema的情況下可以盡早手術。grade 5病患除了CSF drainage等簡易處置之外,原則上不建議早期開刀。

[術後Rebleeding] 再度出血是grade 1-2最常見的死因,Hunt and Hess grade 越高,rebleeding的機會越大。

[水腦症hydrocephalus] grade 4-5的hydrocephalus patients須接受ventriculostomy做造口引流CSF或Shunt

[SAH術後Vasospasm]又稱作delayed ischemic neurologic deficit
在angiography上可見明顯的血管狹窄,通常發生在SAH後4-10天內,好發於第7天,Hunt and Hess grade越高或CT上血塊越多,發生機率越高。  治療採Triple H therapy 。

註:Triple H therapy =Hypertension、hypervolemia、hemodilution。  
抗血管痙攣有三寶:
血壓要高、血量要多、血質要稀!!
1.CAM-ICU為Ely等學者於2001年針對成人加護病房發展,依CAM評估法的四個要素及重症病人特性加以改良。

2.主要是針對因插置氣管內管或氣切使用呼吸器無法發聲說話的患者,利用非語言技術,如視覺圖案、單純回答對或錯,加以判別是否發生譫妄。

3.評估時需先使用Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)做躁動-鎮靜評估,以避免因鎮靜劑造成意識不清影響CAM-ICU判別之正確性。

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RASS鎮靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)

鎮靜目標白天RASS 0 to -2,夜間 -1 to -3
+4
有攻擊性
有暴力行為
 +3
非常躁動
試著拔除呼吸管、鼻胃管或靜脈點滴
+2
躁動焦慮
身體激烈移動,無法配合呼吸器
+1
不安焦慮
焦慮緊張、但身體只有輕微移動
0
清醒平靜
清醒,自然狀態
-1
昏昏欲睡
沒有完全清醒,但可維持清醒超過十秒
-2
輕度鎮靜
無法維持清醒超過十秒
-3
中度鎮靜
對聲音有反應
-4
重度鎮靜
對身體刺激有反應
-5
昏迷
對聲音及身體刺激都沒有反應
資料來源:急重創聯合網
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RASS為針對加護病房使用呼吸器個案具信、效度的鎮靜狀態評估工具 ,臨床表現狀況評分由+4(好鬥的)到-5(無法喚起),當RASS 評分介於-3到+4,才能使用CAM-ICU做譫妄評估。


CAM(Confusion Assessment Method) :
這是利用DSM-III-R建立的工具,利用四個項目評估譫妄的發生,是目前最普遍使用的 工具。其內容包含以下四種:

1.急性發生且病程波動性
2.注意力不佳
3.缺乏組織性的思考
4.意識缺損。

當具有1+2 和 3 或 4,就代表有譫妄。

CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU):
這個量表只能應用在病人不需要外在物理性刺激就可以清醒的狀態,測量的項目也包含 以上四項,但注意力這個項目是利用聽覺或視覺的測試來決定,因而可以在加護病房或 是無法說話的病人身上應用。


2017年8月16日 星期三

IICP sign

IICP sign 包含 :
1. Cushing's triad : HTN、Bradycardia、Irregular respiration
2. Headache、vomiting
3. Papilloedema、neck stiffness
4. 因mass effect造成的focal neural sign

2017年8月14日 星期一

亞洲版 肝癌診斷與治療 TLCA 2015


當我們針對一些肝癌高風險群(Ex. cirrhosis, B.C肝炎患者)作篩檢時發現一個nodule,該如何一步步做診斷呢?
首先看 [Size] 依照nodule的大小來區分,以1cm為界。

* nodule < 1 cm  :  若無HCC的跡象,每3 -6 個月超音波follow up 即可,如果都沒變大就繼續放著,如果有越來越大,就要依照size重新再做評估(> 1 cm 就要往圖右邊走)。

* nodule > 1 cm  :  大於等於 1 cm的 liver nodule就應該要進行Dynamic MDCT/MRI檢查 ,若有影像學上的特色(Early enhance, early wash out),則可診斷為HCC,接下來會進入biopsy,由病理切片去確診; 若影像學檢查並未出現HCC的特色,且又覺得不是良性腫瘤,此時可以做能增強肝膽期顯影的EOB-MRI來偵測更微小的肝癌病灶,那不管有沒有異常發現,都可以做biopsy去做病理診斷最能確診。

(註:  MDCT= Multiple detector computed tomography )
EOB-MRI是用Primovist顯影劑,可增強肝膽在四個phase的訊號顯影,能夠偵測到更微小的病灶)



2015 TLCA HCC的治療guideline : 一步一步來!!

Step 1 . [Extrahepatic spread] 第一步先看看有沒有乾外轉移,沒有乾外轉移的話接著看
Step 2 [child-pugh] 等級,大方向記得,如果是child-pugh A 跟B才可以手術切除,如果是C就沒辦法切了,就要考慮肝移植或palliative care。
Step 3 [vascular invasion] 可以切的話接下來還要注意有沒有血管侵犯,如果是child C 則是依照有無血管侵犯,有血管侵犯就不能接受肝臟移植(米蘭criteria),無血管親反可以等肝臟移植
Step 4 [HCC No.] 再來先看腫瘤的數目,才看大小 
Step 5 [size] 

最下面的治療方法按照編號,是處置方式的順位,如果第一項不適合就往下一個辦法走 (因為不是人人都能夠承受肝臟切除,還要做全身性評估、Machuchii criteria等等survey去決定)

如果HCC第一步就發現有乾外轉移,接著仍然是看Child-pugh, C的話一樣是安寧醫療,如果是A/B的話則可考慮TKI治療(標靶),使用的是Sorafenib(Nexavar)。

*Percutaneous ethanol injection (PEI)
*MWA= Microwave ablation

下面還有很多治療方法:
LA(Local ablation) 為經皮穿刺進入腫瘤直接做燒灼,方式包含了PEI.MWA.RFA
或是由放射科從femoral artery進入支配腫瘤的hepatic artery做栓塞,如TAE.TACE(差別在是否使用chemo藥物去做栓塞),更有貴酸酸的Y90-SIRT(isotope血管栓塞) ,當然也有癌症治療常見的RT與CT。



2017年7月6日 星期四

Pancoast sydrome 肺尖腫瘤症候群

Pancoast sydrome 肺尖腫瘤症候群

1.also called a pulmonary sulcus tumor or superior sulcus tumor, is a tumor of the pulmonary apex.

2.Most Pancoast tumors are non-small cell cancers.

3.The growing tumor can cause compression of a brachiocephalic veinsubclavian arteryphrenic nerverecurrent laryngeal nervevagus nerve, or, characteristically, compression of a sympathetic ganglion resulting in a range of symptoms known as Horner's syndrome.

4.when the brachial plexus roots are involved it will produce Pancoast syndrome; 
   involvement of sympathetic fibres as they exit the cord at T1 and ascend to the superior cervical ganglion will produce Horner's syndrome. (M.A.P)
 (Miosis/ Anhydrosis / ptosis)

2017年6月5日 星期一

臨床技能操作-傷口換藥(含wound culture)

1.      自我介紹、問病人姓名、核對手圈、說明要幫他換藥
2.      拉簾子、說明操作需時約5-10 min問病人是否需要上廁所、環境是否會冷?
3.      濕洗手(口述內外夾弓大立腕至少30)、擦乾手
4.      戴一般非滅菌手套(因為只是要碰髒的)
5.      wound culture (Z字形、傷口深處也要進入)
6.      在管子上貼上病人標籤貼紙(確認蓋子有蓋緊)
7.      開換藥布包(記得確認布包日期是否有效)
8.      normal saline(記得先倒掉一些再倒入碗裡)
9.      夾紗布到布包內(兩張)
10.  戴無菌手套
11.  用鑷子夾紗布沾NS後清理傷口(口述由內而外、將髒污及分泌物都清乾淨,清道傷口外菜約2-5公分的範圍)
12.  擦上neomycin(gentamycin可以用在眼睛)
13.  覆蓋乾淨紗布並貼上紙膠
14.  問病人五年內是否有打過破傷風疫苗(問幾歲,12歲以上沒打得要補打,12歲以下若有按時打疫苗就不用再打,沒按時打的就補打)
15.  傷口換藥衛教(回家一天換2次藥、傷口不碰水,換藥原則:把舊道要與分泌物清乾淨,if有紅腫熱痛狀況請提早回診)

16.  脫手套、洗手、打紀錄。

臨床技能操作- On foley (導尿管置放)

1.      [器材準備]導尿包以外的備物口訣:管膠針袋套
(foley要拆進去包布)、膠(3M膠帶)、針(空針à要抽ddH2O)、袋(foley bag)、套(無菌手套)
2.      導尿包打開:倒aqua beta-iodine/ddH2O/jelly入三碗(都要先倒掉一點再用)、把foley拆進去、棉支六支。
3.      至病人單位:打開導尿包,戴無菌手套
4.      先鋪洞巾(易忘)
5.      正確消毒尿道口皮膚(beta-iodine 消完口述靜待2min+蒸餾水)>>重複三次(三消)
6.      jelly潤滑導尿管頭約5公分,末端至於治療碗內(易忘)
7.      確認尿道口位置,輕輕將存留導尿管置入尿道口內(到底)
8.      打入蒸餾水5-10cc於固定球內。
9.      固定後且輕輕地向外拉,確定固定求頂住膀胱口後,回推2-3cm
10.  移去洞巾並清潔會陰部
11.  將存留導尿管與尿袋相接並檢查尿袋之出口有無關閉

12.  用紙膠以井字型將尿管固定於大腿前側(做橋)、注意不要讓foley管先往上再往下。

臨床技能操作- On endo 插管

1.      檢查suction,並且打開suction
2.      戴上手套
3.      suction(直入螺旋出)、再壓Ambu(SpO2 100%或不能再高)
4.      請別人幫忙繼續壓ambu
5.      Check 氣管內管的cuff (size:女7、男7.5)、插入stylus(注意圓頭對病人、不要超出內管)
6.      組裝laryngoscope (bladder size:人中到mandible angle)
7.      vocal cord(斜上45度提下巴,不可用牙齒當支點、看到epiglittis下面的洞就是vocal cord)
8.      插管位置正確(深度22-24 cm)
9.      拔掉stylus後請人幫忙扶著固定內管
10.  正確打上cuff (3-5ml air)
11.  正確將ambubag接上氣管內管及ambubagging
12.  觀察胸廓起伏並聽診確認(check照順序聽五處:胃、左肺尖、右肺尖、左肺底、右肺底)
13.  正確固定氣管內管(OPA然後用繩子把內管跟OPA綁在一起拉到一側打蝴蝶結)

14.  再次suction

臨床技能操作-動脈穿刺抽血(抽gas)

1.      洗手
2.      準備(器材)
3.      準備(備物過程順序極佳)
4.      消毒(消毒程序正確)
5.      等待消毒液風乾
6.      消毒後再以手觸摸採血部位前,有進行手指消毒
7.      有無持續進針至動脈空針回血
8.      抽取出適量動脈血液
9.      操作流長度(流暢度極佳)
10.  加壓止血(以棉片或棉球加壓)

11.  針扎防範(過程及廢棄針具處理妥善)

臨床技能操作-NG tube(鼻胃管)

INTERN  職前訓練增訂版   藍字為增訂內容

1.      自我介紹、問病人姓名、核對病人身分(看手圈)
2.      說明放NGindication
3.      將平躺患者的床頭抬高30-60(70)
4.      施行技術前清洗雙手
5.      選擇大小適合的手套戴上
6.      取出鼻胃管並先行衡量所放入之長度 (測量:鼻尖到耳垂+耳垂到劍突,刻度約在II-III之間)
7.      觀察患者鼻孔內有異物或出血
8.      將鼻胃管前端10-15cm管壁以潤滑劑潤滑(尾端蓋子要先蓋起來以免胃內容物流出)
9.      將鼻胃管順著鼻腔底部慢慢的推入 (請病人說”)
10.  當鼻胃管前端要進入口咽時,請病人做吞嚥動作,讓管子容易通過咽部。
11.  鼻胃管差到適當長度時,先用空針筒回抽看看是否有胃內容物被抽出。(先回抽)
12.  隨後以空針筒打入少量空氣,同時在胃部用聽診器聽診,若能聽到氣泡因表為正確。(後打氣)
13.  請病人張嘴看嘴巴裡是否有kinking的鼻胃管打轉 (3check point:回抽、打氣、張嘴)
14.  以透氣帶將鼻胃管加以固定於適當長度處
15.  固定鼻胃管後,接上引流袋。