Pancoast sydrome 肺尖腫瘤症候群

Pancoast sydrome 肺尖腫瘤症候群

1.also called a pulmonary sulcus tumor or superior sulcus tumor, is a tumor of the pulmonary apex.

2.Most Pancoast tumors are non-small cell cancers.

3.The growing tumor can cause compression of a brachiocephalic vein, subclavian artery, phrenic nerve, recurrent laryngeal nerve, vagus nerve, or, characteristically, compression of a sympathetic ganglion resulting in a range of symptoms known as Horner's syndrome.

4.when the brachial plexus roots are involved it will produce Pancoast syndrome; 
   involvement of sympathetic fibres as they exit the cord at T1 and ascend to the superior cervical ganglion will produce Horner's syndrome. (M.A.P)
 (Miosis/ Anhydrosis / ptosis)

臨床技能操作-傷口換藥(含wound culture)

1.      自我介紹、問病人姓名、核對手圈、說明要幫他換藥

2.      拉簾子、說明操作需時約5-10 min問病人是否需要上廁所、環境是否會冷？

3.      濕洗手(口述內外夾弓大立腕至少30秒)、擦乾手

4.      戴一般非滅菌手套(因為只是要碰髒的)

5.      做wound culture (Z字形、傷口深處也要進入)

6.      在管子上貼上病人標籤貼紙(確認蓋子有蓋緊)

7.      開換藥布包(記得確認布包日期是否有效)

8.      備normal saline(記得先倒掉一些再倒入碗裡)

9.      夾紗布到布包內(兩張)

10.  戴無菌手套

11.  用鑷子夾紗布沾NS後清理傷口(口述由內而外、將髒污及分泌物都清乾淨，清道傷口外菜約2-5公分的範圍)

12.  擦上neomycin(gentamycin可以用在眼睛)

13.  覆蓋乾淨紗布並貼上紙膠

14.  問病人五年內是否有打過破傷風疫苗(問幾歲，12歲以上沒打得要補打，12歲以下若有按時打疫苗就不用再打，沒按時打的就補打)。

15.  傷口換藥衛教(回家一天換2次藥、傷口不碰水，換藥原則：把舊道要與分泌物清乾淨，if有紅腫熱痛狀況請提早回診)

16.  脫手套、洗手、打紀錄。

臨床技能操作- On foley (導尿管置放)

1.      [器材準備]導尿包以外的備物口訣：管膠針袋套

管(foley要拆進去包布)、膠(3M膠帶)、針(空針à要抽ddH2O)、袋(foley bag)、套(無菌手套)

2.      導尿包打開：倒aqua beta-iodine/ddH2O/jelly入三碗(都要先倒掉一點再用)、把foley拆進去、棉支六支。

3.      至病人單位：打開導尿包，戴無菌手套

4.      先鋪洞巾(易忘)

5.      正確消毒尿道口皮膚(beta-iodine 消完口述靜待2min+蒸餾水)>>重複三次(三消)

6.      以jelly潤滑導尿管頭約5公分，末端至於治療碗內(易忘)

7.      確認尿道口位置，輕輕將存留導尿管置入尿道口內(到底)。

8.      打入蒸餾水5-10cc於固定球內。

9.      固定後且輕輕地向外拉，確定固定求頂住膀胱口後，回推2-3cm

10.  移去洞巾並清潔會陰部

11.  將存留導尿管與尿袋相接並檢查尿袋之出口有無關閉

12.  用紙膠以井字型將尿管固定於大腿前側(做橋)、注意不要讓foley管先往上再往下。

臨床技能操作- On endo 插管

1.      檢查suction，並且打開suction

2.      戴上手套

3.      先suction(直入螺旋出)、再壓Ambu(到SpO2 100%或不能再高)

4.      請別人幫忙繼續壓ambu。

5.      Check 氣管內管的cuff (size：女7、男7.5號)、插入stylus(注意圓頭對病人、不要超出內管)

6.      組裝laryngoscope (選bladder size：人中到mandible angle)

7.      找vocal cord(斜上45度提下巴，不可用牙齒當支點、看到epiglittis下面的洞就是vocal cord)

8.      插管位置正確(深度22-24 cm)

9.      拔掉stylus後請人幫忙扶著固定內管

10.  正確打上cuff (3-5ml air)

11.  正確將ambubag接上氣管內管及ambubagging

12.  觀察胸廓起伏並聽診確認(check照順序聽五處：胃、左肺尖、右肺尖、左肺底、右肺底)

13.  正確固定氣管內管(裝OPA然後用繩子把內管跟OPA綁在一起拉到一側打蝴蝶結)

14.  再次suction

臨床技能操作-動脈穿刺抽血(抽gas)

1.      洗手

2.      準備(器材)

3.      準備(備物過程順序極佳)

4.      消毒(消毒程序正確)

5.      等待消毒液風乾

6.      消毒後再以手觸摸採血部位前，有進行手指消毒

7.      有無持續進針至動脈空針回血

8.      抽取出適量動脈血液

9.      操作流長度(流暢度極佳)

10.  加壓止血(以棉片或棉球加壓)

11.  針扎防範(過程及廢棄針具處理妥善)

臨床技能操作-NG tube(鼻胃管)

INTERN  職前訓練增訂版   藍字為增訂內容

1.      自我介紹、問病人姓名、核對病人身分(看手圈)

2.      說明放NG的indication

3.      將平躺患者的床頭抬高30-60(或70)度

4.      施行技術前清洗雙手

5.      選擇大小適合的手套戴上

6.      取出鼻胃管並先行衡量所放入之長度 (測量：鼻尖到耳垂+耳垂到劍突，刻度約在II-III之間)

7.      觀察患者鼻孔內有異物或出血

8.      將鼻胃管前端10-15cm管壁以潤滑劑潤滑(尾端蓋子要先蓋起來以免胃內容物流出)

9.      將鼻胃管順著鼻腔底部慢慢的推入 (請病人說”阿”)

10.  當鼻胃管前端要進入口咽時，請病人做吞嚥動作，讓管子容易通過咽部。

11.  鼻胃管差到適當長度時，先用空針筒回抽看看是否有胃內容物被抽出。(先回抽)

12.  隨後以空針筒打入少量空氣，同時在胃部用聽診器聽診，若能聽到氣泡因表為正確。(後打氣)

13.  請病人張嘴看嘴巴裡是否有kinking的鼻胃管打轉 (3個check point：回抽、打氣、張嘴)

14.  以透氣帶將鼻胃管加以固定於適當長度處

15.  固定鼻胃管後，接上引流袋。

手術後發燒需考慮那些可能性？ 如何處置？

[以下修改自曾志仁醫師的網頁http://www.csh.org.tw/dr.tcj/educartion/index-gyn1.htm]

幾度算發燒？口溫大於37.8℃病人fever時如何處理？

首先要清楚病人是什麼case？fever時間多久？vital signs如何？最近是否剛開完刀？是否有fever history…等，接著仔細推敲，查出最可能的原因，加以處理。

開完刀的病人常會有fever，隨開刀完時間的不同會有不同的原因：

< Post-OP 1-2天的fever>

• 因為lung atelectasis, suputum排不出來>>> atelectasis causes fever
• 假如病人的breathing sound正常，病人沒有喘，鼓勵病人咳痰deep breathing，睡一下冰枕，一、二天fever就會subside。

<Post-OP 3-5天的fever>

• 常也是因為atelectasis沒好好處理所致：臨床症狀一般在開刀完3-5天較明顯，會出現high fever, tachycardia, tachypnea…甚至造成pneumonia。
• 積極去除病人的sputum，讓collapsed lung能reexpansion，若有pneumonia可能要加用antibiotics。

<Post-OP day 5-以後的fever>

• 可能是wound infection或urinary tract infection造成，或甚至phlebitis, intrabdominal abscess（腹腔開刀的病人）。
• 處理：wound infection的話，病人會complain傷口愈來俞痛（wound pain）這可能是wound infection最早的症狀，之後若有erythema, elevated skin temperature, tenderness…甚至wound持續oozing時，要懷疑wound infection的可能。
• 檢查Foley放多久了，看看urine的color, turbid與否，問病人解小便痛不痛，有burning sensation與否，懷疑UTI的話，可急做urine routine: 看Nitrite是否+，看WBC是否升高，若是urine routine有問題，Nitrite (+), WBC­, 要做urine culture。
• 檢查有否IV line, arterial line, CVP line…etc.注意針頭處是否有紅腫、熱痛，是的話要懷疑phlebitis，處理：

          1. 馬上Remove IV line…etc重打。
          2. 再照infection fever方法處理
          3. 若懷疑thrombophlebitis，可以給一些anticoagulant drug防止pulmonary embolism。

• [病人的一般處理方式]

1. 如果沒有water restriction，鼓勵病人多喝水，因為fever increase water loss。
2. 若fever很高（> 39℃）或病人無法忍受，可以給退燒藥scarol。Scanol, dose可先開1 tab, st order，一般服用後30min ~ 1 hour左右，fever會subside。假若fever仍高高低低起伏不定時，改開standar order: 1 tab qid。
3. 若病人NPO無法吃scanol，或是scanol無效，或是fever很高，需要急速降溫時，可改用肛門塞劑退燒，如interban。

病人fever時，除非很肯定不是由於infection造成，不然應該先做：
1. blood routine.
2. urine routine.
3. blood culture.

Urine culture可等urine routine出現Nitrite (+)或WBC­再做，由於收集時易受污染，放久的話細菌易生長，所以收集要小心，而且要及早送檢。假如病人已在使用抗生素時，在下一次加藥前抽血，讓 antibiotics濃度降到最低，且少量多瓶，抽的血量相同，但分到每瓶的血量減少2c.c.，即可以減少medium中antibiotics的濃度。

My comment：另外還有一些原因可以列入術後發燒考慮

1. tumor fever：可能腫瘤沒切乾淨，或是tumor lysis syndrome導致發燒。
2. drug fever：可能患者對術後給的抗生素有不良反應而導致發燒，可考慮換另一種抗生素使用。 Neuroleptic malignant syndrome (NMS)是一種服用精神藥物引起罕見但可能致命性的藥物不良反應如發燒（>38℃），因此患者若有服用抗精神病藥物也要列入考慮，通常會有肌肉僵硬、意識改變、自主神經系統異常等症狀，暫時停藥也許會有改善。