亞洲版 肝癌診斷與治療 TLCA 2015

當我們針對一些肝癌高風險群(Ex. cirrhosis, B.C肝炎患者)作篩檢時發現一個nodule，該如何一步步做診斷呢？

首先看 [Size] 依照nodule的大小來區分，以1cm為界。

* nodule < 1 cm  :  若無HCC的跡象，每3 -6 個月超音波follow up 即可，如果都沒變大就繼續放著，如果有越來越大，就要依照size重新再做評估(> 1 cm 就要往圖右邊走)。

* nodule > 1 cm  :  大於等於 1 cm的 liver nodule就應該要進行Dynamic MDCT/MRI檢查 ，若有影像學上的特色(Early enhance, early wash out)，則可診斷為HCC，接下來會進入biopsy，由病理切片去確診； 若影像學檢查並未出現HCC的特色，且又覺得不是良性腫瘤，此時可以做能增強肝膽期顯影的EOB-MRI來偵測更微小的肝癌病灶，那不管有沒有異常發現，都可以做biopsy去做病理診斷最能確診。

(註:  MDCT= Multiple detector computed tomography )

EOB-MRI是用Primovist顯影劑，可增強肝膽在四個phase的訊號顯影，能夠偵測到更微小的病灶)

2015 TLCA HCC的治療guideline : 一步一步來!!

Step 1 . [Extrahepatic spread] 第一步先看看有沒有乾外轉移，沒有乾外轉移的話接著看

Step 2 [child-pugh] 等級，大方向記得，如果是child-pugh A 跟B才可以手術切除，如果是C就沒辦法切了，就要考慮肝移植或palliative care。

Step 3 [vascular invasion] 可以切的話接下來還要注意有沒有血管侵犯，如果是child C 則是依照有無血管侵犯，有血管侵犯就不能接受肝臟移植(米蘭criteria)，無血管親反可以等肝臟移植

Step 4 [HCC No.] 再來先看腫瘤的數目，才看大小 

Step 5 [size] 

最下面的治療方法按照編號，是處置方式的順位，如果第一項不適合就往下一個辦法走 (因為不是人人都能夠承受肝臟切除，還要做全身性評估、Machuchii criteria等等survey去決定)

如果HCC第一步就發現有乾外轉移，接著仍然是看Child-pugh， C的話一樣是安寧醫療，如果是A/B的話則可考慮TKI治療(標靶)，使用的是Sorafenib(Nexavar)。

*Percutaneous ethanol injection (PEI)

*MWA= Microwave ablation

下面還有很多治療方法:

LA(Local ablation) 為經皮穿刺進入腫瘤直接做燒灼，方式包含了PEI.MWA.RFA

或是由放射科從femoral artery進入支配腫瘤的hepatic artery做栓塞，如TAE.TACE(差別在是否使用chemo藥物去做栓塞)，更有貴酸酸的Y90-SIRT(isotope血管栓塞) ，當然也有癌症治療常見的RT與CT。

Pancoast sydrome 肺尖腫瘤症候群

Pancoast sydrome 肺尖腫瘤症候群

1.also called a pulmonary sulcus tumor or superior sulcus tumor, is a tumor of the pulmonary apex.

2.Most Pancoast tumors are non-small cell cancers.

3.The growing tumor can cause compression of a brachiocephalic vein, subclavian artery, phrenic nerve, recurrent laryngeal nerve, vagus nerve, or, characteristically, compression of a sympathetic ganglion resulting in a range of symptoms known as Horner's syndrome.

4.when the brachial plexus roots are involved it will produce Pancoast syndrome; 
   involvement of sympathetic fibres as they exit the cord at T1 and ascend to the superior cervical ganglion will produce Horner's syndrome. (M.A.P)
 (Miosis/ Anhydrosis / ptosis)

臨床技能操作-傷口換藥(含wound culture)

1.      自我介紹、問病人姓名、核對手圈、說明要幫他換藥

2.      拉簾子、說明操作需時約5-10 min問病人是否需要上廁所、環境是否會冷？

3.      濕洗手(口述內外夾弓大立腕至少30秒)、擦乾手

4.      戴一般非滅菌手套(因為只是要碰髒的)

5.      做wound culture (Z字形、傷口深處也要進入)

6.      在管子上貼上病人標籤貼紙(確認蓋子有蓋緊)

7.      開換藥布包(記得確認布包日期是否有效)

8.      備normal saline(記得先倒掉一些再倒入碗裡)

9.      夾紗布到布包內(兩張)

10.  戴無菌手套

11.  用鑷子夾紗布沾NS後清理傷口(口述由內而外、將髒污及分泌物都清乾淨，清道傷口外菜約2-5公分的範圍)

12.  擦上neomycin(gentamycin可以用在眼睛)

13.  覆蓋乾淨紗布並貼上紙膠

14.  問病人五年內是否有打過破傷風疫苗(問幾歲，12歲以上沒打得要補打，12歲以下若有按時打疫苗就不用再打，沒按時打的就補打)。

15.  傷口換藥衛教(回家一天換2次藥、傷口不碰水，換藥原則：把舊道要與分泌物清乾淨，if有紅腫熱痛狀況請提早回診)

16.  脫手套、洗手、打紀錄。

臨床技能操作- On foley (導尿管置放)

1.      [器材準備]導尿包以外的備物口訣：管膠針袋套

管(foley要拆進去包布)、膠(3M膠帶)、針(空針à要抽ddH2O)、袋(foley bag)、套(無菌手套)

2.      導尿包打開：倒aqua beta-iodine/ddH2O/jelly入三碗(都要先倒掉一點再用)、把foley拆進去、棉支六支。

3.      至病人單位：打開導尿包，戴無菌手套

4.      先鋪洞巾(易忘)

5.      正確消毒尿道口皮膚(beta-iodine 消完口述靜待2min+蒸餾水)>>重複三次(三消)

6.      以jelly潤滑導尿管頭約5公分，末端至於治療碗內(易忘)

7.      確認尿道口位置，輕輕將存留導尿管置入尿道口內(到底)。

8.      打入蒸餾水5-10cc於固定球內。

9.      固定後且輕輕地向外拉，確定固定求頂住膀胱口後，回推2-3cm

10.  移去洞巾並清潔會陰部

11.  將存留導尿管與尿袋相接並檢查尿袋之出口有無關閉

12.  用紙膠以井字型將尿管固定於大腿前側(做橋)、注意不要讓foley管先往上再往下。

臨床技能操作- On endo 插管

1.      檢查suction，並且打開suction

2.      戴上手套

3.      先suction(直入螺旋出)、再壓Ambu(到SpO2 100%或不能再高)

4.      請別人幫忙繼續壓ambu。

5.      Check 氣管內管的cuff (size：女7、男7.5號)、插入stylus(注意圓頭對病人、不要超出內管)

6.      組裝laryngoscope (選bladder size：人中到mandible angle)

7.      找vocal cord(斜上45度提下巴，不可用牙齒當支點、看到epiglittis下面的洞就是vocal cord)

8.      插管位置正確(深度22-24 cm)

9.      拔掉stylus後請人幫忙扶著固定內管

10.  正確打上cuff (3-5ml air)

11.  正確將ambubag接上氣管內管及ambubagging

12.  觀察胸廓起伏並聽診確認(check照順序聽五處：胃、左肺尖、右肺尖、左肺底、右肺底)

13.  正確固定氣管內管(裝OPA然後用繩子把內管跟OPA綁在一起拉到一側打蝴蝶結)

14.  再次suction

臨床技能操作-動脈穿刺抽血(抽gas)

1.      洗手

2.      準備(器材)

3.      準備(備物過程順序極佳)

4.      消毒(消毒程序正確)

5.      等待消毒液風乾

6.      消毒後再以手觸摸採血部位前，有進行手指消毒

7.      有無持續進針至動脈空針回血

8.      抽取出適量動脈血液

9.      操作流長度(流暢度極佳)

10.  加壓止血(以棉片或棉球加壓)

11.  針扎防範(過程及廢棄針具處理妥善)

臨床技能操作-NG tube(鼻胃管)

INTERN  職前訓練增訂版   藍字為增訂內容

1.      自我介紹、問病人姓名、核對病人身分(看手圈)

2.      說明放NG的indication

3.      將平躺患者的床頭抬高30-60(或70)度

4.      施行技術前清洗雙手

5.      選擇大小適合的手套戴上

6.      取出鼻胃管並先行衡量所放入之長度 (測量：鼻尖到耳垂+耳垂到劍突，刻度約在II-III之間)

7.      觀察患者鼻孔內有異物或出血

8.      將鼻胃管前端10-15cm管壁以潤滑劑潤滑(尾端蓋子要先蓋起來以免胃內容物流出)

9.      將鼻胃管順著鼻腔底部慢慢的推入 (請病人說”阿”)

10.  當鼻胃管前端要進入口咽時，請病人做吞嚥動作，讓管子容易通過咽部。

11.  鼻胃管差到適當長度時，先用空針筒回抽看看是否有胃內容物被抽出。(先回抽)

12.  隨後以空針筒打入少量空氣，同時在胃部用聽診器聽診，若能聽到氣泡因表為正確。(後打氣)

13.  請病人張嘴看嘴巴裡是否有kinking的鼻胃管打轉 (3個check point：回抽、打氣、張嘴)

14.  以透氣帶將鼻胃管加以固定於適當長度處

15.  固定鼻胃管後，接上引流袋。