Homonymous hemianopsia 雙眼同側半盲

舉個實際例子：有個奶奶平時都搭630號公車，但有一天她發現她熟悉的630號公車怎麼只剩下30號公車，這時機警的她馬上去看醫生，一開始都以為是眼科的問題，後來才發現原來是他的右側後大腦(視覺皮質處)長了一顆好大的腦瘤！！

解釋：奶奶兩眼都沒看到視野左側的數字"6"，可知道她的症狀是雙眼左側偏盲(Lt homonymous hemianopia)，配合下圖的視覺傳導路徑來看，左邊視野應該是兩眼紅色的部分，往視覺傳導路徑回推可以發現，紅色匯集的部分是圖中4、5對應到紅色區域的位置，也就是病變部分應為右側的視徑(Optic tract)或是右側大腦皮質(visual cortex)。(病變可能是infarction、出血、或tumor等等各種原因)

圖片來源：小小整理網站

Muscle Power

0分是無肌肉收縮，就是完全不會動，你摸病人的肌肉也感覺不出來有在收縮。
1分是些微肌肉收縮，你可以摸到病人的肌肉在抽動，但他沒有辦法移動肢體。
2分是無重力影響下可自由活動，通常我們會說病人的手可以放在床上水平移動，但是舉不起來。
3分是可對抗重力，例如可將手自下垂狀態提起來。
4分是可對抗重力且能部份抵抗外力，通常我們會壓著病人的手或者腿，從他的反方向施力，你壓病人，就叫病人推回來，有點像是跟病人比腕力。只要能稍微抵抗就有4分了。
5分是可完全抵抗外力而無困難，作法同4分。

比較：
Muscle power 是 0-5分，5分是正常
DTR是1+ ~ 4+，2+是正常

Deep Tendon Reflexes DTR 深腱反射

Deep Tendon Reflexes 

Reflex	Main Spinal Nerve Roots Involved
Biceps	C5, C6
Brachioradialis	C6
Triceps	C7
Patellar	L4
Achilles Tendon	S1

記法：實際操昨時，按照C5.C6.C7順序中、下、上敲上肢

(567中下上)

四樓(L4)patellar

一樓(S1)Achilles

中：C5摸brachial fossa中一條硬硬的韌帶 (手指壓著敲)

下：C6約在手腕側面正中處 (直接敲)

上：C7找Olecranon往上外側處 (直接敲)

*C5 biceps 會需要壓著手敲是因為手彎彎的肌腱會陷下去，需要手壓著才可以把力量傳到較深處的位置

敲DTR的強度：0-4分 ，其中2分是最正常的，可用++表示

• 0: absent reflex
• 1⁺: trace, or seen only with reinforcement
• 2⁺: normal
• 3⁺: brisk
• 4⁺: nonsustained clonus (i.e., repetitive vibratory movements)
• 5⁺: sustained clonus

CSW 與SIADH之異同

# 大腦耗鹽症候群 Cerebral salt wasting (CSW)：
顱內壓升高時，使得腦內心房排鈉素ANP(atrial natriuretic peptide)、BNP分泌增加，作用於腎臟，造成鈉及水分排除急速增加3-10倍，因鈉鹽多於水份的流失導致低血鈉。

#抗利尿激素分泌不當症候群Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion(SIADH)：
主要由於ADH(antidiuretic hormone)的不當分泌造成水份滯留體內導致稀釋性的低血鈉。

兩者的臨床表現與實驗學檢查均十分相似，唯一較明顯的差異在於兩者體液狀態的不同，CSW表現出體液缺乏或脫水的狀態，而SIADH則表現出體液正常或過多的狀態，是故在臨床上必須特別去確認病人的體液狀態作正確的鑑別診斷。

Hunt and Hess grade 預測SAH的預後

Hunt and Hess scale 是根據病人臨床症狀，用來評估SAH預後的grading system

分為0-5級，級數越高，預後越差

1.Asymptomatic, mild headache, slight nuchal rigidity
2.Moderate to severe headache, nuchal rigidity, no neurologic deficit other than cranial nerve palsy
3.Drowsiness, confusion, mild focal neurologic deficit
4.Stupor, moderate-severe hemiparesis
5.Coma, decerebrate posturing



對於Aneurysm SAH，Grade 1-4的病人在沒有腦部動脈vasospasm及severe edema的情況下可以盡早手術。grade 5病患除了CSF drainage等簡易處置之外，原則上不建議早期開刀。

[術後Rebleeding] 再度出血是grade 1-2最常見的死因，Hunt and Hess grade 越高，rebleeding的機會越大。

[水腦症hydrocephalus] grade 4-5的hydrocephalus patients須接受ventriculostomy做造口引流CSF或Shunt

[SAH術後Vasospasm]又稱作delayed ischemic neurologic deficit
在angiography上可見明顯的血管狹窄，通常發生在SAH後4-10天內，好發於第7天，Hunt and Hess grade越高或CT上血塊越多，發生機率越高。  治療採Triple H therapy 。

註：Triple H therapy =Hypertension、hypervolemia、hemodilution。  
抗血管痙攣有三寶：
血壓要高、血量要多、血質要稀！！

1.CAM-ICU為Ely等學者於2001年針對成人加護病房發展，依CAM評估法的四個要素及重症病人特性加以改良。

2.主要是針對因插置氣管內管或氣切使用呼吸器無法發聲說話的患者，利用非語言技術，如視覺圖案、單純回答對或錯，加以判別是否發生譫妄。

3.評估時需先使用Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)做躁動－鎮靜評估，以避免因鎮靜劑造成意識不清影響CAM-ICU判別之正確性。

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RASS鎮靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)

鎮靜目標–白天RASS 0 to -2，夜間 -1 to -3

+4	有攻擊性	有暴力行為
+3	非常躁動	試著拔除呼吸管、鼻胃管或靜脈點滴
+2	躁動焦慮	身體激烈移動，無法配合呼吸器
+1	不安焦慮	焦慮緊張、但身體只有輕微移動
0	清醒平靜	清醒，自然狀態
-1	昏昏欲睡	沒有完全清醒，但可維持清醒超過十秒
-2	輕度鎮靜	無法維持清醒超過十秒
-3	中度鎮靜	對聲音有反應
-4	重度鎮靜	對身體刺激有反應
-5	昏迷	對聲音及身體刺激都沒有反應

資料來源：急重創聯合網

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RASS為針對加護病房使用呼吸器個案具信、效度的鎮靜狀態評估工具 ，臨床表現狀況評分由＋4（好鬥的）到－5（無法喚起），當RASS 評分介於－3到＋4，才能使用CAM-ICU做譫妄評估。


CAM(Confusion Assessment Method) :
這是利用DSM-III-R建立的工具，利用四個項目評估譫妄的發生，是目前最普遍使用的 工具。其內容包含以下四種:

1.急性發生且病程波動性
2.注意力不佳
3.缺乏組織性的思考
4.意識缺損。

當具有1+2 和 3 或 4，就代表有譫妄。

CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU):
這個量表只能應用在病人不需要外在物理性刺激就可以清醒的狀態，測量的項目也包含 以上四項，但注意力這個項目是利用聽覺或視覺的測試來決定，因而可以在加護病房或 是無法說話的病人身上應用。

IICP sign

IICP sign 包含 :
1. Cushing's triad : HTN、Bradycardia、Irregular respiration
2. Headache、vomiting
3. Papilloedema、neck stiffness
4. 因mass effect造成的focal neural sign

亞洲版 肝癌診斷與治療 TLCA 2015

當我們針對一些肝癌高風險群(Ex. cirrhosis, B.C肝炎患者)作篩檢時發現一個nodule，該如何一步步做診斷呢？

首先看 [Size] 依照nodule的大小來區分，以1cm為界。

* nodule < 1 cm  :  若無HCC的跡象，每3 -6 個月超音波follow up 即可，如果都沒變大就繼續放著，如果有越來越大，就要依照size重新再做評估(> 1 cm 就要往圖右邊走)。

* nodule > 1 cm  :  大於等於 1 cm的 liver nodule就應該要進行Dynamic MDCT/MRI檢查 ，若有影像學上的特色(Early enhance, early wash out)，則可診斷為HCC，接下來會進入biopsy，由病理切片去確診； 若影像學檢查並未出現HCC的特色，且又覺得不是良性腫瘤，此時可以做能增強肝膽期顯影的EOB-MRI來偵測更微小的肝癌病灶，那不管有沒有異常發現，都可以做biopsy去做病理診斷最能確診。

(註:  MDCT= Multiple detector computed tomography )

EOB-MRI是用Primovist顯影劑，可增強肝膽在四個phase的訊號顯影，能夠偵測到更微小的病灶)

2015 TLCA HCC的治療guideline : 一步一步來!!

Step 1 . [Extrahepatic spread] 第一步先看看有沒有乾外轉移，沒有乾外轉移的話接著看

Step 2 [child-pugh] 等級，大方向記得，如果是child-pugh A 跟B才可以手術切除，如果是C就沒辦法切了，就要考慮肝移植或palliative care。

Step 3 [vascular invasion] 可以切的話接下來還要注意有沒有血管侵犯，如果是child C 則是依照有無血管侵犯，有血管侵犯就不能接受肝臟移植(米蘭criteria)，無血管親反可以等肝臟移植

Step 4 [HCC No.] 再來先看腫瘤的數目，才看大小 

Step 5 [size] 

最下面的治療方法按照編號，是處置方式的順位，如果第一項不適合就往下一個辦法走 (因為不是人人都能夠承受肝臟切除，還要做全身性評估、Machuchii criteria等等survey去決定)

如果HCC第一步就發現有乾外轉移，接著仍然是看Child-pugh， C的話一樣是安寧醫療，如果是A/B的話則可考慮TKI治療(標靶)，使用的是Sorafenib(Nexavar)。

*Percutaneous ethanol injection (PEI)

*MWA= Microwave ablation

下面還有很多治療方法:

LA(Local ablation) 為經皮穿刺進入腫瘤直接做燒灼，方式包含了PEI.MWA.RFA

或是由放射科從femoral artery進入支配腫瘤的hepatic artery做栓塞，如TAE.TACE(差別在是否使用chemo藥物去做栓塞)，更有貴酸酸的Y90-SIRT(isotope血管栓塞) ，當然也有癌症治療常見的RT與CT。